亲爱的家长：

　　您好！这是一份有关留守儿童的问卷调查。下列问题，请您根据自己的感受和真实情况填写（请在选项上打钩）。

　　父亲（或母亲）姓名：

　　联系地址：

　　联系电话：

　　一、基本情况

　　1. 孩子的性别：

　　a. 男　b. 女　c. 男女都有

　　2. 孩子的年龄：

　　a. 0—6岁　b. 6—14岁　c. 14—18岁

　　3. 家中有几个孩子？

　　a. 1个　 b. 2个　 c. 3个　d. 4个及以上

　　二、家庭情况

　　1. 家庭主要收入来源：

　　a. 农业　b. 经商　c. 外出打工 

　　d.　其他

　　2. 家庭外出打工的情况是？

　　a. 父亲外出打工　b. 母亲外出打工　 c. 父母双方都外出打工

　　3. 外出务工时间？

　　a. 1年　b. 1—3年　c. 3—5年　d. 5年以上

　　4. 孩子与谁住在一起？

　　a. 父亲或母亲　b. 爷爷、奶奶、外公、外婆　c. 其他亲戚　 d. 只有自己　e. 其他

　　5. 孩子怎么看待照顾他的人？

　　a. 关爱　b. 感激　c. 普通感情

　　d. 没什么感情　 e. 不清楚

　　6. 孩子平时是否有零花钱？

　　a. 有　b. 很少　c. 没有

　　7. 孩子对父母外出打工的态度？

　　a. 支持　b. 不支持　c. 无所谓　 

　　d. 不表态

　　8. 多长时间和孩子联系一次？

　　a. 每天　b. 每周　c. 每月　d. 不固定　e. 很少联系或不联系

　　9. 多久回老家一次？

　　a. 一个月　b. 半年　 c. 一年 

　　d. 一年以上

　　10. 你多久没见过孩子了？

　　a. 一个月以上　b. 半年以上 

　　c. 一年到两年　d. 两年以上

　　11. 你的文化程度怎么样？

　　a. 没上过学　b. 小学文化 

　　c. 初中文化　d. 高中及以上

　　12. 照顾孩子的人是否有不良习惯？

　　a. 不讲卫生　b. 言词有脏话

　　c. 打骂孩子　d. 不知道

　　三、学习情况

　　1. 孩子在学校的成绩如何？

　　a. 中等以上　b. 中等以下　c. 不知道

　　2. 孩子在学习上是否有困难？

　　a. 有　b. 没有　c. 不知道

　　3. 孩子是否有厌学情绪？

　　a. 偶尔　b. 有时　c. 经常　d. 没有 

　　e. 不知道

　　4. 孩子在学校里朋友多吗？

　　a. 很多　b. 一般　c. 很少　d. 几乎没有　e. 不知道

　　5. 你监管孩子的学习情况吗？

　　a. 要求严格　b. 有时过问　c. 基本不管

　　四、生活与心理状况

　　1. 孩子遇到困难时，最先向谁求助？

　　a. 父母　b. 亲戚　c. 老师　d. 自己解决　e. 不知道

　　2. 孩子的心事向谁诉说？

　　a. 父母　b. 亲戚　c. 老师　d. 同学 

　　e. 不知道

　　3. 孩子一般课余时间都做些什么？

　　a. 做家务　b. 做农活　c. 学习 

　　d. 玩　e. 不知道

　　4. 孩子觉得身边的人关心他吗？

　　a. 非常关心　b. 一般　c. 很少关心　d. 从不关心　e. 不知道

　　5. 父母不在身边，你觉得对孩子生活影响大吗？

　　a. 很大　b. 一般　c. 不大 

　　d. 没有影响

　　6. 父亲（或母亲）不在家的生活，你认为对孩子最大的影响是？

　　a. 生活无人照顾　b. 学习无人监管　c. 孤单无人倾诉　d. 无所谓

　　7. 孩子想念在外打工的父母吗？

　　a. 想念　b. 不怎么想念

　　8. 孩子是否想跟随你到打工的地方去读书和生活？

　　a. 非常想　b.有时想　c. 无所谓　 d. 不想　 e. 不知道

　　9. 你不在期间，孩子是否受过意外伤害？

　　a. 从没受过伤　b. 偶尔受点小伤 c. 经常受伤　 e. 不知道

　　10. 孩子平常如果生病了，会怎么办？

　　a. 自己配药　 b. 去医院或诊所　 c. 打电话给父母　e. 不知道

　　11.孩子对自己的一日三餐满意吗?

　　a. 满意　b. 吃得饱但是不好吃 

　　c. 吃不饱　d. 不知道

　　12. 孩子最感谢的人是谁？

　　a. 父母　b. 在家照顾自己的人　 

　　c. 老师　d. 不知道

　　13. 你是否教孩子做人的道理？

　　a. 是　b. 否

　　14. 当孩子犯错误时，你的态度是什么？

　　a. 打骂　b. 批评教育　c. 不闻不问　e. 不知情

　　15. 你是否监管孩子玩的时间？

　　a. 是　b. 否

　　16. 孩子与人交往中会

　　a. 非常主动　b. 主动交往　 c. 不爱交往　d. 从不交往　 e. 不知道

　　17. 你认为，在生活上孩子希望：（可以多选）

　　a. 父母能在身边关怀，不要外出。　　　　　 （　）

　　b. 可以有很多朋友，大家一起分享快乐。　　　　　（　）

　　c. 可以吃得更好一点，穿得更好一点。　　　　　（　）

　　d. 自己照顾自己的能力越来越强。　　　　　　　（　）

　　e. 自己的父母能赚很多钱，然后回家。　　　　　（　）

　　f. 父母在外可以平安，健康。

　　（　）

　　g. 不清楚。

　　（　　）

　　18. 你认为，在学习上孩子希望：（可以多选）

　　a. 得到老师更多的指点和辅导。　　　　　　　　　　 （　）

　　b. 得到同学们的关心。 （　）

　　c. 自己的父母能够在身边帮助自己学习。　　　　 （　）

　　d. 自己学习好，给父母争光。　　　　　　　　　 （　）

　　e. 有更好的经济环境，有更多的学习资料。　　　（　）

　　f. 不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。 （　）

　　g. 不想读书了，想自己去赚钱。　　　　　　　　　　　 （　）

　　h. 不清楚。

　　（　　）

　　19. 你认为，在心理上，孩子的看法是：（可以多选）

　　a. 我要努力学习，将来改变自己的经济现状。　　　　 （　）

　　b. 政府帮助我们，生活会好起来。　　　　　　　　　　 （　）

　　c. 社会各界关心我们，将来努力回报他们。　　　　　　 （　）

　　d. 我觉得社会不公平，看不到希望。　 　（　）

　　e. 社会、别人都不关心我，我也不会去关心他们。　　 （　）

　　f. 不清楚。　　　（　　）

　　记者吴晓静设计

　　调查问卷可邮寄至杭州余杭塘路69号12号楼浙江工人日报新闻中心吴晓静记者收(邮编:310012)，感谢您的参与！