■李　 波（浙江省肿瘤医院结直肠肿

　　瘤外科主治医师）

　　朱玉萍（浙江省肿瘤医院结直肠肿　　　　　　　　瘤外科副主任医师）

　　结直肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，根据世界卫生组织报道，结直肠癌是男性第三位和女性第二位常见的恶性肿瘤。2012年全球男性结直肠癌新发病例为746000例，占所有恶性肿瘤10%；女性结直肠癌新发病例为614000例，占所有恶性肿瘤9.2%。在世界范围内，不同地区结直肠癌的发病率和死亡率差异都非常大，这一差异和经济、社会发展水平具有显著的相关性。

　　结直肠癌可以遗传并多次发生

　　近日，54岁的黄先生在浙江省肿瘤医院又做了一次肠癌大手术，这已经是他第三次因为肠癌挨刀了。

　　第一次是在2007年3月，因为“大便习惯改变2年，脐周反复疼痛半年”检查发现结肠恶性肿瘤，做了右半结肠的切除；第二次是2012年4月，复查肠镜发现乙状结肠恶性肿瘤，又做了乙状结肠癌的根治性手术。后来随访观察几年都没啥状况，原以为总算摆脱肿瘤的阴影了，谁知又突然出现血尿，查了PET-CT发现左侧的输尿管和剩余的结肠又生癌了，然后就又做了残余全结肠和左侧肾脏输尿管的切除。

　　为什么黄先生的身体这么容易得癌症呢？他的主刀医生浙江省肿瘤医院结直肠肿瘤外科主任、主任医师李德川介绍说：根据黄先生这次手术标本的病理化验结果，黄先生其实是一名林奇综合征的患者，所以非常容易罹患结直肠癌。

　　林奇综合征又称为遗传性非息肉性结直肠癌，是一种最常见的染色体显性遗传模式的遗传性结直肠癌，具有发生结直肠癌年龄较早和较其他肿瘤的危险较高的临床特征。

　　目前林奇综合征的诊断标准主要有阿姆斯特丹标准和改良贝斯特标准，通用筛查的标准：（1）50岁以前确诊为结直肠癌患者；（2）在小于60岁的结直肠癌患者的癌组织病理检测中观察到MsI-H表型；（3）发现同时性和异时性的多原发结直肠癌或者是与林奇综合征相关的肿瘤患者，（不论发病年龄）；（4）结直肠癌患者有一个一级亲属诊断出林奇综合征相关肿瘤（其中l例确诊年龄小于50岁）；（5）2例或更多的一级亲属或二级亲属确诊有林奇综合征相关肿瘤（不论发病年龄）。

　　以黄先生为例，他第一次确诊为结肠癌是44岁，符合第1条标准，但是以前林奇综合征的检测筛查工作在国内还未大面积开展，所以未能明确，现在浙江省肿瘤医院已经把MMR基因的检测在结直肠癌的术后标本中常规化应用，患者黄先生本次手术标本的检测中h MLH1和PMS2表达是阴性的，符合第2条标准，他同时罹患了输尿管癌，还有一个同样有肠癌病史的姐姐，又符合了3~5条标准，所以基本上可以在临床上确诊黄先生是一位林奇综合征的患者，当然最终确诊存在胚系突变需要通过血液学基因检测明确。

　　林奇综合征的诊断可显著降低遗传性肿瘤的发生率

　　李德川介绍说，林奇综合征是最常见的一种遗传性结直肠癌综合征，占结直肠癌的5%左右。这些患者一生中患结直肠癌的概率约50％～80％，且多为同时性或异时性的结直肠癌。而诊断遗传性大肠癌后，对于家庭其他成员的肿瘤筛查，早期诊断也具有相当大的意义，能显著提高大肠癌及其他相关肿瘤的早诊早治比例，显著降低遗传性肿瘤的发生率。

　　大部分的结直肠癌无法在肠镜下得到完全切除，往往需要接受结肠切除术的干预。林奇综合征患者接受结肠部分切除术后，即使进行严格的结肠癌监测，其术后10年出现第二原发结直肠癌累积风险概率为16％，术后20年可达41％。而采用全结肠切除术可以将术后10年出现第二原发结直肠癌累积风险概率降至0％～3.4％，故目前也有推荐采用切除范围更广的全结肠切除术（回肠和直肠吻合）。

　　考虑患者大范围切除结肠的手术导致生活质量下降明显，目前对于能够接受规律随访的患者而言，可考虑按照肠癌常规根治方式处理，以改善患者生活质量。但对于家庭成员的肠癌及相关肿瘤的筛查是非常重要。

　　如何预防与筛查肠癌

　　在结直肠癌的预防方面主要包括生活方式的改变和预防性药物的应用。

　　李德川强调饮食、营养、生活方式和环境因素与癌症和其他慢性疾病存在密切关系。在食物方面，发现红肉的摄取与结直肠癌的发生呈正相关，而鱼类的摄取和结直肠癌的发生呈负相关，摄入较多红肉的50岁以上的人群10年内其结直肠癌的发生风险最高增加1.71%，而摄入较多鱼的人群10年内其结直肠癌的发生风险最高下降1.86%。同时蔬菜和水果的摄入增加也和结直肠癌的发生呈负相关。

　　对于肥胖的患者，20～50岁时体重每年增加1kg，其结肠癌发生的风险上升60%，特别在50岁时出现肥胖导致腰围明显增加的人群结肠癌的发生率最高，提示需要在50岁前减肥才能更好地降低结肠癌的发生率。

　　除了生活方式改变之外，化学药物对预防结直肠癌的发生也受到广泛重视，主要包括阿司匹林、其他非留体类抗炎药（C0X2抑制剂）、钙/维生素D以及其他抗氧化类药物。但药物预防仍然存在一些问题，譬如药物剂量是否足够、随访时间是否足够等问题，使得这些化学预防类药物在预防结直肠癌中的作用仍然不清楚。

　　目前常用的肠癌筛查方法主要有大便隐血试验（FOBT）、乙结肠镜检、结肠镜检、CT虚拟肠镜，其他如钡灌肠等方法已较少应用。

　　我国人口众多，直接采用结肠镜检查进行人群普查需消耗大量的人力、物力，且结肠镜检查有一定的并发症风险，因此对平均风险人群进行初筛，再针对高危人群行结肠镜检查，是行之有效的方法。

　　根据我国国情和结直肠癌的流行病学特征，符合以下①和②~③中任一项者均应列为高危人群，建议作为筛查对象：①年龄50~75岁，男女不限；②粪便隐血试验（FOBT）阳性；③既往有结直肠腺瘤性息肉，或UC、克罗恩病（CD）等癌前疾病。40%~ 50%的结直肠癌患者无报警症状，因此不建议根据有无报警症状而纳入或排除筛查对象。

　　而遗传性肠癌，特别是林奇综合征的筛查建议：一是对于结直肠癌，建议突变携带者在年轻时（20～25岁或比家系中最年轻的患者发病年龄小于5岁）即开始行全结肠镜检查，并坚持每1～2年复查1次（无随访停止年龄上限）；对女性携带者而言，建议30～35岁开始每1～2年做1次盆腔检查、B超检查、子宫内膜吸取活检和血CA125检测，生育完成后的妇女可以考虑行预防性子宫切除术及双侧输卵管卵巢切除术；二是在突变携带者的胃癌监测中，幽门螺旋杆菌的检测和根治至关重要，某些胃癌高危人群中，建议每1～3年做1次上消化道内窥镜检查。