■陈志达

　　司机张师傅（化名）得糖尿病已经七八年了，平时口服降糖药物，血糖控制也还可以。但是近半年来总是反反复复出现腿脚肿，但也没有太在意，平时睡一觉，第二天也就好了，想想可能是自己职业原因，平时坐得多，腿脚循环不畅。但最近这半月，张师傅觉得腿脚肿的程度加重了，穿袜子穿鞋都觉得费劲，眼皮子也开始肿了，就急急忙忙来到浙大二院就诊。

　　根据症状，张师傅被分诊至肾脏内科，于是他找到了肾脏内科马坤岭主任医师。马坤岭医生为患者完善了血液和尿液检查，发现患者存在大量蛋白尿，于是安排张师傅住院做肾脏穿刺活检。结果出来后，原因终于找到了，张师傅患有糖尿病引起的肾病综合征。

　　张师傅很纳闷，明明血糖控制得还不错，为什么还会出现严重的蛋白尿和水肿？居然还要住院穿刺才能搞清楚原因？

　　什么是糖尿病肾病

　　糖尿病肾病是指由糖尿病导致的慢性肾脏病。作为糖尿病病人最重要的微血管并发症，糖尿病肾病在我国的发病率呈上升趋势，已成为引起肾衰竭的首位病因。由于糖尿病肾病存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他的肾脏疾病治疗更加棘手，且缺少特效药物。因此早期筛查、及时防治对于延缓糖尿病肾病来说意义重大。

　　推荐病程大于等于5年的1型糖尿病患者和所有2型糖尿病患者都参与糖尿病肾病的筛查。筛查时重点关注尿液检查：尿白蛋白/肌酐比值和抽血检查（肌酐、尿素氮、肾小球滤过率（eGFR）检查）。

　　当然，还有其他肾脏相关指标，比如：胱抑素C、β2？微球蛋白、ɑ1？微球蛋白、视黄醇结合蛋白等，以及彩色多普勒超声，也是肾脏疾病筛查的有效补充。

　　大部分情况下，糖尿病肾病的筛查主要是尿液化验和抽血检查肾功能。尿液检查是肾脏疾病筛查的重要窗口，简单方便，出结果快，千万不要因为当时没有小便或者怕麻烦而放弃检查。

　　什么情况下要肾活检

　　当糖尿病肾病患者出现肾功能受损，或在随访的过程中出现了以下情况，就一定要去肾脏内科门诊评估是否需要做肾脏穿刺活检：①尿蛋白迅速增加，且出现颜面部浮肿或者双下肢水肿；②血肌酐短时间升高明显，肾小球滤过率（eGFR）出现下降；③尿液中有合并活动性尿沉渣，比如尿红细胞、白细胞或者管型尿；④糖尿病病程时间短，没有合并糖尿病视网膜病变。

　　此外，糖尿病患者也可能出现其他肾脏疾病，因此一定要及时排查！

　　得了糖尿病肾病怎么治

　　因为糖尿病肾病是糖脂代谢紊乱造成的肾脏损伤，因此在治疗上既要针对糖尿病本身治疗，又要兼顾肾脏功能受损的情况针对性用药。对于糖尿病肾病患者，除了戒烟、积极运动、控制体重等生活方式的改善以外，控制血糖、血压、血脂也需要更严格一些。如果患者出现水肿、低蛋白血症、大量蛋白尿的情况，即继发性肾病综合征，还需要评估患者的抗凝治疗和利尿治疗。

　　如果患者已经出现血肌酐升高，处于慢性肾脏病的阶段，还可以采用优质低蛋白饮食联合酮酸治疗。目前临床上也出现了一些具有肾脏保护的药物，可以帮助患者更好地控制蛋白尿，延缓肾脏疾病的进展，比如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、非奈利酮等。

　　如果患者的病情已发展至终末期肾衰竭，那么除了积极防治肾衰竭引起的并发症以外，还需要考虑肾脏替代治疗（比如血液透析、腹膜透析、肾脏移植等）。