本报讯 记者潘仙德报道　全国人大代表、衢州市中医医院副院长陈玮，针对工伤医疗与医保医疗两套结算体系分属人力社保与医保两个部门负责，全国大部分地区存在“两张皮”现象，向全国两会提交了《关于实行工伤医疗与医保医疗结算业务协同管理的建议》。

　　陈玮说，工伤保险与医疗保险均是依法强制要求用人单位参加的社会保险，参保人员在共用相同的药品、诊疗及住院服务目录的情况下，应同等拥有在医疗机构就医诊治的权利，享受相同的医疗救治服务。但在实际诊疗过程中，因工伤医疗与医保医疗两套结算体系分属人力社保与医保两个部门负责，导致管理不统一、数据不共享、业务不协同、资源不整合等问题，尤其是工伤人员在医疗救治公共服务方面存在四大难题，亟须国家层面顶层设计、统筹解决。

　　陈玮认为：一是新建工伤医疗结算系统成本高。对于医疗机构而言，如果要同时满足医保、工伤两个系统的结算要求，要投入大量的资金成本和人力成本来建设两套系统、两个接口并维持运营；对于行政管理部门而言，人力社保、医保分设经办和监管两套结算系统，系统的重复建设和多头管理会导致政府资源和社会资源浪费；二是工伤定点医疗机构少且弱。据统计，工伤就医人数占医保就医人数的比例不足0.4%，工伤医疗费占医院收入比例小，但两套医疗结算系统在日常维护、支付安全等方面的要求相同。大型的优质医疗机构不愿意高投入、低收益地另用一套系统来服务工伤人员，这导致工伤保险优质的协议机构数量少，主要以民营医疗机构为主，且医疗服务质量参差不齐，工伤人员对此较有意见；三是工伤人员就医体验感差。医保病人在医疗机构就医时，可以直接刷卡结算，其本人按规定比例支付相应费用，方便直接；而工伤人员就医时，由于目前各地系统建设不完善，相当一部分人不能直接结算，需要用人单位或者工伤人员全额垫付医疗费用，然后经工伤认定后再去经办机构报销。企业和个人的垫付压力大、报销周期较长；四是手工报销审核风险大。医保制度改革前，工伤与医保共用一套系统和人员对医疗机构进行审核、监管、签订服务协议，改革后工伤医疗费结算大多只能通过手工报销或自建系统解决，给医疗审核、基金监管带来很大风险。同时，很多具有医疗背景的工作人员都随着机构改革调动到医保机构，人社经办医疗专业人才非常缺乏，加之系统不完善、医保目录无法及时分享到位等因素，极易导致基金审核漏洞和骗保事件的发生。

　　陈玮在调研中了解到，基层普遍期盼破除制约工伤保险医疗服务高质量发展的体制机制障碍，将工伤保险医疗服务管理纳入医保经办体系，通过工伤医疗与医保医疗之间同质化医疗服务合并，以多跨协同、流程再造、系统集成、整体智治为手段，高质量开展医疗保险基金与工伤保险基金协同服务和监管，破解工伤保险与医疗保险两项制度运行不畅的难题，建立资源共建共享的经办管理服务模式，大幅减轻医疗机构负担，节约行政成本。 

　　为此，陈玮建议国家层面能统筹协调，整合资源，重塑制度，协同应用，参照目前生育保险纳入医疗保险管理的模式，将工伤保险医疗服务管理完全纳入医保医疗的经办体系，工伤医疗费统一先由医保基金审核垫付，并由医保部门利用强大的审核、监督功能，统一实现对医保和工伤协议机构的管理、监管和服务。同时建立工伤保险基金和医保基金后台结算机制，事后由工伤保险基金将医保基金垫付的费用划转至医保基金，真正实现数据共享、系统共享、技术共享、资源共享、服务共享，医疗结算一张网。